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SERVICIOS DE AUDITORIA Y GESTION EN OBRAS SOCIALES

El área de Auditoría y Gestión de MEGADIAGNOSTICO S.A. está diagramada para participar en los procesos de auditoría y administración que pueden requerir distintos Financiadores del sector.

El contrato con MEGADIAGNOSTICO S.A. puede realizarse por:

Ø  Cápita o 
Ø  Presupuesto fijo. 

Las principales características del sistema propuesto son las siguientes:

v  A fin de minimizar dificultades MEGADIAGNOSTICO S.A. propone adoptar y mantener las cartillas prestacionales actuales de cada Plan de la Obra Social.

v  Los contratos prestacionales entre los Prestadores y la Obra Social continuarán vigentes.

v  Sin perjuicio de lo mencionado, MEGADIAGNOSTICO S.A. pactará con la Obra Social un valor de cápita por las prestaciones de 1er, 2do y 3er nivel realizadas por todos los Prestadores actuales de las cartillas del Area Metropolitana. 

v  Se creará una Unidad de Coordinación de Actividades entre técnicos de la Gerencia de Servicios de la Obra Social y de MEGADIAGNOSTICO S.A.

v  MEGADIAGNOSTICO S.A. pone a disposición del nuevo sistema una infraestructura de personal médico y administrativo altamente calificado (Unidad Operativa Mega), durante las 24 hs de los 365 días, para realizar las tareas de auditoría de terreno, de historias clínicas y de otras prestaciones facturadas por los Prestadores. Todo ello realizado, y pasible de seguir en tiempo real, a través de una página Web especialmente creada para la Obra Social por nuestra Area Informática.

COBERTURA MEDICO – ASISTENCIAL Y GEOGRAFICA 

v  El valor de la cápita incluye, en principio, la cobertura prestacional que exige el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación 201 / 2002 y su Resolución modificatoria del MSN 310 / 2004. Para ello se toman como base los Anexos I y II del PMOE.

v  En cuanto a la cobertura geográfica, la misma comprende Capital Federal y los partidos del Gran Buenos Aires.

v  Cuando un Prestador asistencial solicite una práctica no incluida en el Anexo II del PMOE, la Obra Social deberá autorizar previamente la realización de dicha práctica.

v  MEGADIAGNOSTICO S.A. incluye dentro de la propuesta, el diseño y la implementación de un programa de Historia Clínica Única e Informatizada en una página Web con alto sistema de seguridad y confidencialidad, para trabajar en forma coordinada sobre grupos de alto consumo y/o pacientes crónicos.

v  Esto se completará con un Servicio de Internación Domiciliaria, que en forma semanal (o menor) informe sobre los posible cambios patológicos en este grupo de enfermos, de manera tal de tomar las prevenciones del caso y no solo realizar una cobertura médica de las complicaciones una vez ocurridas o cuando se hallan en avanzado estado de gravedad.

AUDITORIA EN TIEMPO REAL

v  En nuestras oficinas funciona una guardia administrativa continua de 24 horas. Allí se comunican las clínicas y sanatorios para declarar las Internaciones dentro de las 4 hs. de ocurridas. El operador de turno procede a incorporar los datos de la internación del beneficiario en la página Web propia. En forma inmediata, el personal médico de MEGADIAGNOSTICO S.A. es informado de la novedad y determina el grado de urgencia de la auditoría de terreno, que también funciona las 24 hs.  

v  Cuando los Médicos de Cabecera, médicos de cartilla y/o la empresa de Urgencias y Emergencias domiciliarias deben internar un paciente se comunican directamente con nuestro personal médico de guardia para determinar el mejor lugar de internación, en especial de aquellos pacientes con enfermedades crónicas reagudizadas.

v  Diariamente los profesionales de la Gerencia Médica de MEGADIAGNOSTICO S.A., coordinan la recorrida de los médicos auditores de terreno para evaluar desde el punto de vista médico – administrativo la prestación que el beneficiario está recibiendo en la Institución prestadora.    

v  Una vez evaluado el paciente y coordinadas las tareas a realizar con los médicos asistencialistas de la Clínica, el médico auditor de terreno realiza personalmente, y en forma inmediata, un informe de situación  en la página Web.

v  También las internaciones programadas son informadas en las oficinas de MEGADIAGNOSTICO S.A. e incorporadas a la página Web.  

v  Se reciben los pedidos de Alta Complejidad originadas en los médicos de cabecera y en los prestadores asistenciales. Se autorizan a realizar en ese prestador o se coordina su traslado hacia un Centro específico contratado de mayor capacidad medico – tecnológica.

v  Se reciben pedidos especiales de la Obra Social y se coordina su pronta ejecución.

v  Las prestaciones Ambulatorias siguen los actuales mecanismos administrativos, contando con personal de apoyo de MEGADIAGNOSTICO S.A. para facilitar su pronta y efectiva realización.  

AUDITORIA EN TIEMPO POSTERIOR     

v  Los Prestadores asistenciales incluidos dentro de las prestaciones capitadas con MEGADIAGNOSTICO S.A., presentan su factura mensual, el soporte informático y la documentación respaldatoria en la Obra Social que luego son enviados a nuestras oficinas (opcional: los Prestadores entregan directamente en MEGADIAGNOSTICO S.A.)

v  MEGADIAGNOSTICO S.A. realiza una completa auditoría médica y administrativa de: médicos, instituciones sanatoriales, centros de diagnóstico, laboratorios de análisis clínicos, centros de kinesiología y fonoaudiología y otros Prestadores incluidos en la cápita.

v  El grupo de médicos auditores y personal administrativo de MEGADIAGNOSTICO S.A. dedicados a esta tarea, correlacionan las historias clínicas facturadas por los Prestadores con los datos de los médicos auditores de terreno, cuyos informes, autorizaciones, prórrogas y otros se hallan debidamente documentados en la página Web exclusiva de esa internación. De manera similar se auditan las prestaciones ambulatorias.

v  Una vez realizado el trabajo mencionado, MEGADIAGNOSTICO S.A. emite las respectivas órdenes de pago para los prestadores, procediendo la Obra Social a su liquidación y posterior débito de la cápita de MEGADIAGNOSTICO S.A.

v  Simultáneamente con la auditoría mencionada se procede a preparar y ordenar toda la documentación de prestaciones médicas que la Obra Social puede elevar a la Administración de Programas Especiales (APE) para su reintegro, o la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), para cumplir con los informes estadísticos (Res 650).   

ESTADISTICAS Y PERFILES DE CONSUMO

v  Toda la información prestacional de los 3 Niveles de Atención Médica, queda volcada en sistemas de computación especialmente diseñados, que tienen un enorme valor estadístico para sacar luego conclusiones y hacer proyecciones futuras.

v  Con la información disponible en tiempo real, las autoridades y personal técnico de la Obra Social pueden detectar las falencias prestacionales para organizar y planificar los Programas de Prevención más adecuados al perfil de sus beneficiarios. 

GESTION INFORMATICA PARA FINANCIADORES DE SALUD

Otro de los campos de acción en los cuales MEGADIAGNOSTICO S.A. participa, es en los procesos de gestión diaria de los servicios ofrecidos por los Financiadores del sector. Tal actividad se desarrolla a partir de la conjunción entre nuestro conocimiento del sector de la salud y las herramientas informáticas y de telecomunicaciones con las que se dispone en la actualidad en nuestro medio.
El contrato con MEGADIAGNOSTICO S.A. puede realizarse por:

Ø  Cápita o
Ø 
Presupuesto fijo. 

La cobertura geográfica de los servicios comprende la Capital Federal y los partidos del Gran Buenos Aires, incluyendo Pilar y Escobar.

MEGADIAGNOSTICO S.A. posee, en su Area Informática, 3 servidores de gran capacidad cuyas principales características técnicas son las siguientes:

v  Servidor Dell Quad Core Xeon Processor X5355

v  Sistema de Back – up Dell, realizado diariamente

v  Dos servidores Lyb Sistemas Intel Xeon 2,4 Ghz.

v  Sala de servidores especialmente preparada.

v  Dos de los servidores se utilizan para la administración de datos.

v  Hay un servidor dedicado para hospedar (hosting) las páginas Web.

v  Sistema de UPS de larga duración ante cortes de energía eléctrica.

v  Router de máxima seguridad con firewall (WatchGuard).

v  Doble sistema de proveedor de Internet (Wan Failover por Router)

Nuestro personal técnico se encarga del diseño personalizado de la /las página/s Web respectivas sobre las cuales se prestarán todos los servicios solicitados.

Bajo estrictas normas de seguridad y confiabilidad, dichas páginas Web, y su contenido médico y administrativo confidencial, son instaladas en alguno de los servidores disponibles, con posibilidades de encriptación de hasta 128 bits.

Mediante sistemas de Usuario – Contraseña, se perfila el nivel de acceso de cada persona autorizada por el Financiador, para realizar y/o controlar la tarea respectiva (Administrativo – Supervisor – Jefatura – Gerencia – Dirección). 

Para los servicios de auditoría médica y/ o administrativa en los Prestadores contratados por el Financiador, se utilizan equipos de tipo Mini – PC (Classmate o similar) con módem para Internet móvil de alta velocidad (Tecnología 3G). Puede incluirse cámara Web para Videoconferencias.

Los médicos auditores de terreno y el personal administrativo que cumplen funciones con los Prestadores pueden pertenecer al Financiador o ser contratados a nuestra empresa.

MEGADIAGNOSTICO S.A. NO establecerá una relación contractual con los prestadores incluidos en las cartillas del Financiador para la atención específica de esta poblacin, sino que continuarán vigentes los contratos actuales. Tampoco MEGADIAGNOSTICO S.A. realizará la atención directa de beneficiarios del Financiador. Los afiliados continuarán concurriendo a la Sede Central y las Delegaciones como en la actualidad.

PRESTACIONES INFORMATICAS AMBULATORIAS

v  Validación de beneficiarios: vía Internet, cada Prestador puede acceder al padrón del Financiador para corroborar los datos al momento de la atención médica. Los algoritmos utilizados permiten identificar plan, carencia, y cantidad de prestaciones realizadas a lo largo del tiempo.

v  Solicitud de estudios médicos y bioquímicos: el Profesional solicitante (médico de cabecera, de guardia, de cartilla o de consultorios externos), puede acceder a la autorización vía Internet, de las prácticas solicitadas, ya sea para ser efectuadas por él o bien indicando el lugar de realización más adecuado.

v  Otorgamiento de turnos: como complemento de la actividad anterior, junto con la autorización se puede indicar el lugar para la realización de los mismos.

v  Informes médicos de los estudios ambulatorios: Cada Prestador informa el resultado del / los estudio /s realizados en la página Web específica, permitiendo al médico de cabecera su consulta on – line.

v  Pre – liquidación de prestaciones ambulatorias: el mismo sistema informático puede valorizar cada práctica realizada, permitiéndole al Financiador conocer el gasto consumido al momento.

v  Archivo de Historia Clínica Ambulatoria: todos los datos volcados al sistema (consultas y prácticas) permiten configurar un archivo individual para cada beneficiario, posibilitando el acceso a su historia clínica las 24 hs. de los 365 días, desde cualquier lugar, por un agente autorizado.

PRESTACIONES INFORMATICAS EN INTERNACION

v  Validación de beneficiarios: ídem.

v  Denuncia de internaciones: simultáneamente se procede por vía Web a comunicar la internación, de modo que el Financiador conoce en todo momento la cantidad de pacientes internados, su distribución y sus diagnósticos.

v  Solicitud de prórrogas de internación: por la misma vía, se solicitan y autorizan las correspondientes prórrogas de internación.

v  Informe de los Médicos Auditores de Terreno: Cada médico auditor concurre a la Institución con una mini – PC con conexión inalámbrica de Internet de alta velocidad. Al concluir el análisis del paciente y su historia clínica, informa en la página Web de la internación, las sugerencias, decisiones médicas y/o administrativas, posibles débitos por déficit prestacional, etc.

v  Autorización de estudios de alta complejidad: el médico auditor o el Prestador, puede solicitar la autorización de estudios diagnósticos y/o terapéuticos de alta complejidad para realizar en la Institución o coordinar su derivación a un centro especializado.

v  Pre – liquidación de internaciones sanatoriales: el mismo sistema informático puede valorizar cada módulo y/o práctica realizada, permitiéndole al Financiador conocer el gasto consumido al momento.

v  Auditoría de historias clínicas: la auditoría administrativa y médica de las historias clínicas facturadas por los Prestadores asistenciales, se ve facilitada al disponerse de todos los datos relevantes en la hoja de internación informatizada. Este procedimiento puede ser realizado por los médicos auditores del Financiador o bien contratar los servicios de MEGADIAGNOSTICO S.A.

v  Archivo de Historia Clínica: todos los datos volcados al sistema durante la internación permiten configurar un archivo individual para cada beneficiario, posibilitando el acceso a su historia clínica las 24 hs. de los 365 días, desde cualquier lugar, por un agente autorizado. Se realizará un archivo único de las prestaciones ambulatorias y de internación recibidas por cada afiliado.

v  Historias Clínicas especiales: se podrá disponer de historias clínicas más completas en grupos de alto riesgo, pacientes con HIV – SIDA, diabetes, hipertensión arterial, accidentes cerebro – vasculares y otras enfermedades crónicas.

La información prestacional, de los 3 Niveles de Atención Médica, queda informatizada en tiempo real, adquiriendo un importante valor estadístico para sacar conclusiones y hacer proyecciones.-